基本信息：患者女，73岁，因“肝门部胆管癌术后1年余，随访CA199升高2周余”于2023-2-24入院。
现病史：2021-5在外院行肝门部胆管癌手术，术后病理：（胆囊，肝总管占位）肝总管中-低分化腺癌，浸润至肝总管外膜，肿瘤大小3*3cm，神经侵犯（+），脉管内癌栓（+），累及胆囊颈，切缘阳性。淋巴结转移阴性。错配修复蛋白未见缺失：MSH-6（+），MSH-2（+），MLH-1（+），PMS2（+），Ki-67（约75%），Her-2（1+），CD31（脉管内见癌栓），D2-40（淋巴管内见癌栓）。术后未行放化疗，自诉规律复查。半年前患者出阵发性背痛，不剧，未予重视。
2023-02-08来我院复查提示CA199 391.00IU/mL，完善上腹部MRI增强提示：肝门部胆管癌术后，肝门部及胆总管肿瘤复发，邻近胰头及十二指肠侵犯，胰头周围多发淋巴结转移。
PET/CT示：肝门部胆管癌术后，肝门部及胆总管见软组织肿块，FDG代谢增高，考虑肿瘤复发，邻近胰头及十二指肠球部受累，伴胰头前下方肠系膜及腹膜后多发淋巴结转移。
影像学检查：
2023-2-8MR 肝门部病灶 4.1*3.7cm
2023-2-8 胰腺十二肠内段病灶 1.5*1.7cm
2023-2-8 胰头淋巴结1.8*1.8cm 后腹膜淋巴结1.2*0.9cm
2023-2-8 肠系膜淋巴结 1.9*1.5cm
既往史：高血压病6年，最高血压170/100mmHg，现吲达帕胺片每天一次，每次1片控制血压，自测血压控制良好。糖尿病2年，现格列美脲片，每天一次，每次1片，盐酸二甲双胍，每天三次。
查体：上腹部轻微压痛，无反跳痛，余无殊。
1. 肝外胆管癌术后复发（rT4N2M0 IVA期）
2. 高血压病 3级
3. 2型糖尿病
压腹下4DCT定位，在 averageCT上与PET/CT融合后勾画靶区
治疗方法：GTV（包肝门部复发病灶及转移淋巴结）6MV-X SAD 100 DT 200cGy/F/d，CTV（高危区） 6MV-X SAD 100 DT 180cGy/F/d，拟25F结束放疗。于2023-2-28起放疗。
同步卡培他滨825mg/m2 d1-14 q21d，尼妥珠单抗200mg 每周一次靶向治疗，予以胸腺法新1.6mg 每周2次调节免疫。
照射范围
诊治经过——剂量限值
诊治经过——耐受性：于2023-2-28至2023-3-31完成放疗： GTV（包肝门部复发病灶及转移淋巴结） 6MV-X SAD 100 DT 5000cGy/F/d，CTV（高危区） 6MV-X SAD 100 DT 4500cGy/F/d。
治疗初始血小板减少，卡培他滨按80%剂量给药，至放疗第5周，因出现II度血小板减少停用。
同步尼妥珠单抗200mg 每周一次，共完成5次靶向治疗，予以胸腺法新1.6mg 每周2次调节免疫，共10次。
诊治经过——中期疗效：放疗19F复查定位CT，病灶明显缩小，予以调整靶区后继续放疗。下图为2023-2-27定位CT于2023-3-23定位CT。
肝门部病灶4.1*3.7cm肝门部病灶1.9*1.5cm
相关副反应：1级白细胞减少，2级血小板减少
后续治疗：建议患者卡培他滨联合尼妥珠单抗巩固治疗，2023-4-21、2023-5-20、2023-6-16、2023-7-7、2023-7-31行5周期治疗：卡培他滨1000mg d1-14，尼妥珠单抗200mg d1，8。继续同步予以胸腺法新1.6mg 每周2次调节免疫至今。
疗效评估CA19-9
疗效评估影像学变化：肝门部病灶
治疗前
1个月后
3个月后
胰头淋巴结
治疗前
1个月后
3个月后
肠系膜淋巴结
治疗前
1个月后
3个月后
患者为73岁女性，基础疾病多，R1手术切除后1年余，出现局部复发区域淋巴结转移，接受了放化疗联合靶向免疫治疗，治疗5月病灶获得“大PR”，耐受性良好，未观察到3级以上的副反应。
1例pT3N1M0可切除的胆管癌患者（1.5cm胆总管肿块，浸润至外膜，累犯胰腺，切缘阴性，1/13淋巴结阳性）。
红色线：CTV；绿色线：CTVnd；橘黄色线：PTV。这里显示的为代表性层面，未包含所有层面。
诊治体会——为什们不选PD-L1
术后高危的胆管癌患者推荐行术后放化疗，局部区域复发的胆管癌，有局部放疗机会的时优先行局部治疗。结合放疗、化疗、靶向、免疫的综合治疗，可以通过不同抗肿瘤机制发挥作用，提高了肿瘤治疗的敏感性，“低”剂量放疗+“低”剂化疗联合靶向、免疫调节剂，也可以达到低毒高效的抗肿瘤效果。
近年来，胆管癌发病率和死亡率增加显著，目前胆管癌以手术治疗为主，但其所处解剖位置也是及其向周围组织，血管神经侵润特点，外科手术切除率低（15%-20%），胆管癌常用化疗药物有效率不高，预后差，总体生存期仅6-12个月。
尼妥珠单抗可竞争性结合肿瘤细胞表面的表皮生长因子受体（EGFR），阻断EGFR信号通路具有抗血管生成、抗增殖和促凋亡的作用，除本身具有抗肿瘤作用外，还具有协同放化疗增敏的作用，对晚期胆管癌体现了良好的缩瘤率，且化疗期间未发生3-4级毒副反应，患者的耐受性和依次性良好。
本病例提示我们，对于胆管癌患者，尼妥珠单抗联合同步放化疗可作为一种新的选择，增效不增毒，改善患者生存。
